بيانات مقدّم الشكوى:

الاسم (السيد/ السيدة/ الآنسة):....................................................................................

أسماء أخرى/ اللقب:................................................................................................

العمر:...................................................................................................................

العنوان:................................................................................................................

الهاتف:.................................................................................................................

الفاكس:.................................................................................................................

البريد الالكتروني:....................................................................................................

المعلومات الخاصة بالمؤسسة المشتكى عليها :

اسم المؤسسة المالية:...............................................................................................

الفرع/ الموقع:........................................................................................................

تاريخ الحادثة:.........................................................................................................

اسم الموظف المعني (الرتبة/ الإدارة/ القسم):................................................................

هاتف:....................................................................................................................

طبيعة الشكوى

بعبارة مختصرة، الرجاء توضيح المشكلة التي تواجهك في المربع التالي: